31 января 2018

Об особенностях психотерапии в России, подборе психологов и устройстве Alter

Основатель сервиса Alter Ольга Китаина стала гостем подкаста «Мемус решает». В беседе с ведущим Ольга рассказала о том, почему в России так трудно найти хорошего психотерапевта, каков процент шарлатанов в профессии и как Alter решает проблему поиска квалифицированного специалиста.
    О негативном отношении к психологам и психотерапевтам
    В России нет никакой профессиональной проверки психологов, нет системы лицензирования, много некачественного образования. Закон не запрещает кому угодно повесить на дверь кабинета табличку «Психолог» и начать практику.

    Понимая, сколько людей могли попасть на приём к таким психологам и как они могли быть травмированы, не мудрено, что к профессии такое недоверие и у людей страх перед походом к психотерапевту.

    При этом осознанных мошенников в профессии процентов пять. Остальные — те, кто искренне заблуждаются в том, что они хорошие психологи. Процент таких некомпетентных психологов не больше, чем в любой другой профессии. Но ущерб с гуманистической точки зрения гораздо выше. Одно дело заблуждаться, что ты хороший маркетолог: компания потеряет деньги, но люди не пострадают. Другое дело — психотерапия, здесь такие заблуждения опасны для клиентов.
    О возникновении идеи Alter
    Моя мама детский психотерапевт. Я варюсь в этом с 17 лет, с тех пор как начала учиться. И когда я стала искать себе терапевта сама, специалист, который мне подошёл, был шестым по счёту!

    И это была не одна сессия: к кому-то я ходила год, к кому-то полтора, и ничего во мне особо не менялось, прежде чем я попала к своему терапевту и за первые три сессии у меня всё перевернулось.

    Я подумала: как же это может быть, что я столько лет в этом, столько контактов знаю и при этом не могу найти себе того, кто бы мне подошел, с кем бы у меня был прогресс. А как же ищут люди, которые не в этой сфере?

    Поэтому я стала думать над системой, которая в отсутствие государственного лицензирования психологов, проверяла бы специалистов. С нашими особенностями высшего образования даже диплом не гарантия профпригодности: надо ведь очень сильно постараться, чтобы не получить диплом.

    В Alter из тех психологов, которые приходят регистрироваться, отбор проходят меньше четверти. Отсев большой.


    Как подбираются психологи под клиента
    Подбор происходит по проблемам. Клиент заполняет тест, в котором обозначает проблемы, которые его беспокоят, и получает список из пяти наиболее подходящих терапевтов из нашей базы, которых мы уже предварительно проверили по компетенциям.

    Задача Alter, чтобы на проблему клиента были предложены психологи, использующие наиболее эффективные в решении данной проблемы методы и подходы. Например, в КБТ-подходе проблема панических атак решается меньше, чем за 14 сеансов, с эффективностью больше 90% и с долгосрочным эффектом на 20 лет. В других подходах эта проблема решается годами. А клиент про это не знает.

    Если сравнивать с Uber, то задача в том, чтобы на заказ с младенцем не приехало такси без детского кресла.

    Конечно, одних компетенций недостаточно, должно быть личное совпадение с клиентом, чтобы устанавливался альянс, о котором мы говорили ранее. В этом смысле мы планируем подбирать, но чуть позже, потому пока слишком мало данных, для того чтобы это делать качественно. Но мы обязательно к этому придём, потому что идеи, как это делать, есть.


    Об отслеживании прогресса в терапии
    Спустя определённое время мы посылаем нашим клиентам опросники, чтобы они замеряли, что всё идёт хорошо и что есть эффект. Чтобы они не забывали для себя это отслеживать.

    Конечно, люди не привыкли к тому, что есть ещё некая третья сторона, которая вмешивается. Но нам важно отслеживать, потому что мы несём ответственность за то, что мы психологов правильно подобрали человеку — раз, за то что мы их правильно отобрали в базу — два.

    Есть такой момент, что сейчас психолог работает хорошо, а потом профессионально выгорел, но мы этого не заметили, потому что один раз его оценили. Чтобы оперативно отловить такую ситуацию, надо собирать дальнейшую обратную связь.
    Об онлайн-консультировании и чатах
    Я понимаю, что технический прогресс не остановить, но я не сторонник онлайн-терапии. Сама я провожу онлайн-сессии только с постоянными клиентами, которые, например, в отъезде и не хотят прерывать терапию.

    Есть исследования, согласно которым в решении некоторых категорий проблем онлайн-терапия такая же эффективная, как и кабинетная. Но для того чтобы терапевт работал так же, как в кабинете, ему нужно тратить намного больше усилий, и тут уже вопрос, готов ли он их тратить. Под онлайн-терапию надо доучиваться каким-то навыкам.

    В целом же, онлайн-терапия менее эффективна, чем кабинетная. А в некоторых случаях рискованна, если речь идет о суицидальных настроениях, например. В кабинете ты видишь, как человек зашел, как он двигается, получаешь всю невербальную телесную информацию. Проще установить контакт. Через экран же ты видишь только лицо, а некоторые клиенты ещё отказываются включать видеосвязь, так что теряется большое количество информации.

    Что касается переписки с терапевтом, то это можно использовать только как поддержку психотерапии, но не как полноценную терапию. Ждать решения проблем и существенных изменений при этом не стоит.

    В Alter мы подбираем психологов для очного консультирования. Конечно технически там есть вариант онлайн, но это уже личный выбор клиента.
    О когнитивно-бихевиоральном подходе
    В Штатах с некоторого времени очень популярен evidence-based подход в психотерапии — это медицинский подход, основанный на исследованиях эффективности, на эмпирических данных. И в основном это когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) и ряд подходов вокруг неё, про которые можно сказать, что это семья КБТ.

    Мне нравится КБТ-подход тем, что при работе с психотерапевтом клиент постепенно обучается быть условным терапевтом самому себе. Все техники и навыки, которые применяются в КБТ, клиент учится применять самостоятельно, чтобы в будущем он смог обойтись без терапевта, если возникнет новая проблема или случится какой-то рецидив.

    В совладании с паническими атаками успешность в КБТ более 90%, И по лонгитюдному, типа 20 лет прошло с последних исследований, у людей не было рецидива.
    О вердикте птицы Додо в психотерапии
    Это концепция о том, что все направления психотерапии одинаково эффективны. Название отсылает к эпизоду в «Алисе в стране чудес», когда герои намокли и птица Додо предложила им бегать по кругу, чтобы они высохли, позиционируя это как соревнования. Когда все закончили, её спросили: «А кто же выиграл?» И она ответила, что выиграли все и все заслуживают приза.

    Идея о том, что разные психотерапевтические техники приводят к одинаковым результатам, появилась давно, в тридцатые годы. В семидесятые её продолжили изучать. И в кругах психотерапевтов до их пор идёт дискуссия: есть те, кто за эту парадигму, и есть те, кто, конечно, против.

    Однозначного ответа пока нет, так как даже исследования показывают противоречивые результаты, ведь для подкрепления своего мнения учёные могут выбирать (пусть и неосознанно) те исследования, которые помогут получить необходимый результат.

    Однако если вердикт птицы Додо однажды подтвердится, то это плохая новость, потому что это значит, что важны не столько особенности и методы психотерапевтических школ, сколько общие факторы: альянс между клиентом и психотерапевтом, навыки эмпатии. Эти факторы очень тяжело контролировать и тяжело научить им.

    Есть техники, позволяющие развивать эмпатию, например. Но если вердикт птицы Додо верный, это значит, что программы обучения должны быть заточены на развитие этих навыков, должны быть какие-то возможности их проверки, какие-то экзамены, отчисления. Сейчас же в нашем образовании этому уделяется мало внимания. У меня есть опыт обучения на трех терапевтических программах и трех коучингах в России, и ни одна из программ не сфокусирована на этих soft skills.

    Хорошая новость в том, что если психотерапия однажды придет к тому, что будут чёткие протоколы на все группы проблем, то практически любой человек с достаточным уровнем интеллекта может этому обучиться, грамотно действовать и помогать другому.
    О методах самопомощи
    В последнее время популярна так называемая осознанность (mindfulness) — когды вы обращаете внимаение на эмоции и ощущения здесь и сейчас, проживаете их осознанно. Частично она основана на дзене, випассане, тибетских практиках медитации — то, что работало веками без всякого изучения. Когда же западные ученые, в частности, Джон Кабат-Зинн, один основоположников mindfulness, заинтересовались этим явлением буддисткой традиции, то они убрали из него все религиозное, оставили только функциональное.

    Никого, наверное, не удивлю тем, что важен правильный режим, нужен спорт, правильное питание. Есть много исследований про длительность жизни: если давать себе кардионагрузку 30−45 минут, то это удлиняет жизнь. На психологическое состояние это тоже влияет, в зависимости от того, какие у человека проблемы. В случае депрессии занятия спортом в течение 30−40 минут очень сильно улучшают картину.

    Помогает вести дневник. В этом подходе можно разобраться самостоятельно. Но здесь есть некоторые «но»: если у человека глубокая депрессия или какой-то очень страстный период, то может стать хуже, так как он будет накручивать себя, может воспринимать себя чересчур негативно и постоянно писать об этом.

    Вообще есть такая уже легендарная книжка «Путь художника». Её автор Джулия Кэмерон помогает своим клиентам вернуть творческий настрой. В этой книжке, например, описывается практика утренних страниц: с утра встаёшь, ставишь будильник на 20−30 минут, берёшь чистые листы бумаги и пишешь всё, что приходит в голову. Самое главное — не останавливаться и не цензурировать себя. Если нечего писать, то так и пишешь «мне нечего писать, мне нечего писать», пока не появится, что писать. Если все 20 минут нечего писать, то 20 минут так и пишешь. Идея в том, что ты с утра разгружаешь свой мозг от лишнего негатива и дальше «чистым» продолжаешь свой день.

    Для тех, кто читает по-английски, есть много рабочих тетрадей с психологическими упражнениями на любые темы: депрессия, тревожность. Почти все они используют КБТ-подход, за редким исключением. На русском никогда не видела переведённых. Зато у нас много всего переведено психоаналитического, того, что самопомощью никак не назовёшь.
    Как психотерапевты справляются с информацией и эмоциями клиентов
    Это очень важный навык профессионального психотерапевта — устойчивость. Что бы клиент тебе ни рассказывал, что бы в его жизни не происходило, тебя это не должно разрушать.

    При этом эмпатия сохраняется: ты сочувствуешь, сопереживаешь вместе с клиентом, но это не выбивает тебя из колеи. Клиенту важно чувствовать эту устойчивость.

    Этому учатся. Наверное, это качество тренируется, как мышцы. Многое также зависит от личностных качеств.

    Также есть личная терапия для самого психотерапевта. Часть какого-то материала, который сложно воспринимать, можно туда выносить и решать со своим психологом.

    Плюс есть супервизия: когда мы приходим к старшему, более опытному коллеге, рассказываем кейс клиента, рассказываем, что мы с ним делаем, как работаем, и получаем обратную связь, оценку. Здесь тоже можно обсуждать с супервизором, если эмоционально не справляешься. Он может что-то посоветовать.
    Как тянуть платную терапию финансово?
    Разброс цен большой. В Москве можно найти хорошего терапевта, не начинающего, от 2000р. за сессию до бесконечности. Именитые «патриархи» берут где-то 7 тысяч за сессию. Это, пожалуй, самая высокая цена, что я встречала, если говорить о терапевтах. Потому что есть ещё коучи — там может быть стоимость и 20 тысяч за полчаса. Я сама хожу на терапию за 5 тысяч.

    Как тянуть? Во-первых, надо понять, какой терапевт подходит и примерно определиться в доступном диапазоне цен. Во-вторых, надо осознать, что если у вас есть какие-то проблемы, то это скорее всего бьёт и по финансам, умению зарабатывать, строить карьеру. Потому что денежные вопросы тоже можно обсуждать на терапии.

    Также надо здраво отнестись к тому, куда уходят ваши деньги. Допустим, сессия 2500р. раз в неделю. А сколько денег за неделю уходит на кофе и прочие необязательные вещи? Вполне возможно, деньги уже есть сейчас, но нужно перераспределить приоритеты. Отдавая деньги за терапию, вы тем самым декларируете своё серьезное отношение к ней, серьёзное намерение изменить что-то в своей жизни. Поэтому не рекомендуется, чтобы кто-то оплачивал вашу терапию.

    Если совсем тяжелая финансовая ситуация, есть бесплатная психологическая помощь.
    Как справляться, если эмоции захлёстывают здравый смысл
    Почему-то в умах многих людей живёт мысль, что эмоции бывают какими-то плохими, неверными. Это не так. Все эмоции имеют право на жизнь, никакие они не кривые и не плохие, надо просто понимать, что это за эмоции, которые ты испытываешь, и почему ты их испытываешь. Тогда можно с ними работать.

    В основном, это две распространенные ситуации. Первая — когда человеку сложно справиться с очень сильным эмоциональным приливом, который влияет негативно на поведение. В этом случае помогает навык саморегуляции, а его можно развить с помощью медитации. В медитации мы учимся нейтральности. Например, на человека кричит начальник, раньше он бы обиделся, а тут отстраняется и думает: «Как интересно он кричит!»

    Вторая ситуация — когда человек эмоционально хочет сделать что-то одно, а рационально думает, что надо бы сделать что-то другое. Это чаще всего касается отношений. Например, когда ты эмоционально привязан к человеку, а рационально понимаешь, что нужно выйти из отношений, что они ухудшают твою жизнь.

    Вообще, если грустно, не всегда нужно избегать этой эмоции. Часто когда переживаешь расставание, через какое-то время окружающие начинают говорить «Хватит переживать! Столько времени прошло!» Но чем больше человек запрещает себе переживать, переносит свое внимание на что-то другое, тем дольше это будет фоном длиться. И если, наоборот, усилить эту эмоцию: лечь в кровать на один день или на сколько нужно, повторять себе «мне плохо, мне плохо», осознавать, что ты имеешь на это полное право, потому что в твоей жизни случилась неприятная история — то ты разрешаешь себе опуститься на это дно, чтобы потом от него оттолкнуться.