Когнитивно-поведенческая терапия: избавляемся
от нерациональных установок
Рассказываем, как работает одна из самых популярных методик психотерапии, позволяющая корректировать мышление и эмоциональные реакции.
Что такое КПТ?

Когнитивно-поведенческая терапия (или КПТ) – методика, которая выделяет неосознанные мотивации человека, переводит их на сознательный уровень, помогает изменить убеждения и поведение, вызывающие невротические и другие патологические состояния.

Из названия понятно, что КПТ соединяет в себе два научных психологических подхода: когнитивный и поведенческий (бихевиористский). Первый заявляет то, что психологические проблемы и нервно-психические расстройства вызываются мыслями и убеждениями, стереотипами мышления, приобретенными в течение жизни. Второй утверждает, что поведение человека (как и животного) можно изменить с помощью поощрения желаемых форм действий и отсутствия подкрепления нежелательных поступков.
Бихевиоризм и когнитивизм

Теория бихевиоризма (от англ. behavior — поведение) получила развитие в начале ХХ века. Она рассматривает поведение как набор реакций (рефлексов) на стимулы среды. Одни из основных понятий бихевиоризма – позитивное и отрицательное подкрепление. Позитивное подкрепление, или поощрение, применяется, когда особь совершила нужный, правильный поступок, и помогает закрепить желаемую форму поведения. Отрицательное подкрепление подразумевает негативную реакцию на нежелательное поведение обучаемой особи. Как правило, в КПТ используется первая форма подкрепления: она работает быстрее, четко обозначает то, чего нужно добиться.
Когнитивизм – научное течение, зародившееся в 1960-х. Оно фокусируется на психических процессах: том, как люди воспринимают, думают, запоминают, учатся, решают проблемы, куда направляют свое внимание. Когнициями называют любые мысли и представление, которые становятся плодами нашего мышления. Согласно когнитивному подходу, работать лишь с поведением человека для решения его психологических проблем неэффективно: сперва нужно выявить убеждения, представления и мысли, которые заставляют его действовать деструктивно или ощущать дискомфорт, избавиться от них, и только потом работать над поведенческим аспектом.
«Когниции – в принципе все мыслительные процессы, и адекватные, и дисфункциональные. Когда дети рождаются, они еще ничего не знают о мире. Со временем они начинают сталкиваться с людьми и их представлениями об окружающем. Родители, социум помогают им формулировать как адекватные убеждения, так и дисфункциональные. Дисфункциональные и дезадаптивные взгляды мешают адекватно оценивать жизненные ситуации. Формируются страхи, комплексы, У ребенка появляется ощущение, что он делает что-то не так. Именно это ощущение в будущем ведет к невротическим и другим психологическим проблемам».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Исторически развитие КПТ делится на 4 волны:
Первая волна
(1910-е – 1950-е)
Поведенческая терапия
Вторая волна
(1970-е годы)
Классический подход КПТ и рационально-эмоциональная психотерапия
Третья волна
(1990-е)
Развитие новых течений внутри КПТ: диалектико-поведенческая психотерапия, схема-терапия, терапия осознанностью, терапия принятия и обязанностей (АСТ)
Четвертая волна
(2010-е)
Зарождающийся этап, связанный с использованием в терапии современных технологий: гаджетов дополненной реальности и программных приложений
В 1913 американский психолог Джон Уотсон публикует первые статьи о бихевиоризме. Он призывает коллег сосредоточиться исключительно на изучении поведения человека, исследовании связи «внешний раздражитель — внешняя реакция (поведение)». Вместо анализа структурных компонентов сознания, бихевиористы искали воспроизводимые связи между наблюдаемыми событиями, в частности, между стимулами (окружающей средой) и ответами (наблюдаемыми и измеряемыми реакции людей или животных на стимулы). Теории научения являлись основной моделью в психологии того времени. Бихевиористы пытались сформулировать объяснение того, как организм устанавливает новые связи между стимулом и реакцией. Несмотря на ранний и продолжительный успех, поведенческий подход накладывал массу ограничений на процесс терапии.

В 1960-е основатель рационально-эмоциональной психотерапии Альберт Эллис заявляет о влиянии наших мыслей и представлений (когниций) на психические процессы. Его коллега Аарон Бек начинает изучать сферу познания. Оценив результаты различных методов терапии, он приходит к выводу, что наши эмоции и поведение зависят от образа мышления.

Несмотря на попытки сторонников поведенческой терапии сохранить свои позиции в конце 50-х и начале 60-х годов, идеи когнитивизма становились все более влиятельными. Издание книги А.Т. Бека по когнитивной терапии депрессии (Beck et al., 1979), а также исследования, показавшие, что когнитивная терапия лечит депрессию настолько же эффективно, как и антидепрессанты (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977), изменили психотерапию навсегда. В последующие годы поведенческая и когнитивная терапия развивались вместе и оказывали такое сильное влияние друг на друга, что в итоге слились в единый когнитивно-поведенческий подход.


Историческая справка
Основные понятия: автоматические мысли, когнитивные искажения
Поиск и осознание автоматических мыслей – основа метода КПТ. В нашей голове за сутки возникает порядка 20 тысяч таких быстрых мыслей, которые являются откликом на происходящее с нами. Они всегда оценочны. Эволюционно автоматические мысли необходимы, чтобы мы могли быстро реагировать на изменения в окружающей среде. Большинство из них мы не успеваем осознать. Эти мысли запускают нашу эмоциональную реакцию. Для того, чтобы понять, почему наше состояние изменилось (появилась тревога, страх, упало настроение), надо выявить, какая именно мысль вызвала это изменение. КПТ предлагает искать быстрые мысли, чтобы прорабатывать их и переводить свои суждения в рациональное русло.
«Всегда существует ситуация, которая становится триггером изменения состояния. Например, человек идет в темноте и слышит, что в кустах что-то шуршит. Ему становится тревожно. Скорее всего, промелькнула мысль о том, что рядом опасность. В ответ на эту мысль и чувство тревоги человек принимает решение быстрее уходить. Однако не всегда быстрая мысль и реакция на нее бывают рациональны. Например, вы делаете рабочую задачу и понимаете, что не успеваете закончить в срок. У невротичного человека могут возникнуть автоматические мысли: я недостаточно ответственный, меня уволят. Эмоциональный ответ на них – тревога, страх. Хотя если рассуждать рационально, вряд ли один пропущенный дедлайн негативно отразится на всей карьере».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Когнитивно-поведенческая терапия работает над когнитивными искажениями (или ошибками), которые возникают на основе автоматических мыслей. Когнитивные искажения – это ошибочные умозаключения, нерациональные идеи, которые в конечном итоге приводят человека к психологическим проблемам. Существует более 100 видов когнитивных искажений. Вот лишь несколько примеров:
Генерализация
«У меня никогда не складываются отношения», «Я всегда все порчу», «Вечно мне не везет». Человек переносит характеристики единичного случая на всю жизнь.
Катастрофизация
«Все очень плохо», «Это провал», «Случилось непоправимое». Под воздействием негативных суждений и эмоций ощущение от ситуации нагнетается до полной безысходности.
Долженствование
«Я должен», «Они мне должны», «Все должно было сложиться именно так, а не иначе». Социальные роли и обязанности становятся непреложными истинами, не берется в расчет ни специфика ситуации, ни состояние человека, ни сложности взаимоотношений.
Конформизм
«Все делают/ведут себя только так. Те, кто делает иначе – плохие/неполноценные и т.д.». Полученные извне идеи о нормах заставляют стигматизировать малейшее отклонение у себя и окружающих.
Задача терапевта КПТ — выявлять когнитивные искажения, которые негативно влияют на качество жизни клиента, и помогать вырабатывать вместо них рациональные, конструктивные мыслительные паттерны.
Техники и упражнения

Одна из основных техник метода – ведение дневника КПТ. Обычно он представляет собой таблицу, в которую ежедневно нужно вносить события, вызвавшие сильную эмоциональную реакцию, и анализировать их по предложенной схеме. Далее случаи обсуждаются с терапевтом на сеансе.
Пример того, какие графы может содержать дневник КПТ. Каждый терапевт предлагает свою систему ведения дневника.
«После того, как клиент научился выявлять свои автоматические мысли, он начинает вести дневник в течение недели. Мы смотрим, какие мысли чаще всего возникают в разных ситуациях. Это может быть страх того, что человек будет выглядеть в чьих-то глазах необязательным (то есть плохим), либо ощущение, что он неуспешный, или чувство, что он уязвим и не справится. Из автоматических мыслей, которые мы распознаем, начинают вырисовываться глубинные убеждения. Не быстрые, поверхностные мысли, а основа, на которой зиждется психика человека. Над изменением этого массива убеждений в рациональную сторону мы и работаем».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Другая важная для КПТ техника – экспозиция. Она особенно полезна при всех видах фобий. Экспозиция помогает клиенту научиться не избегать тревожных ситуаций, а переживать их.

Например, человек боится заходить в лифт. При использовании техники экспозиции клиент и терапевт подходят к кабине, останавливаются и начинают наблюдать за реакцией клиента. Когда тревога возрастает, вместе с терапевтом они делают упражнения, которые помогают перенести волнение. Если с реакцией удается справиться, клиент и терапевт переходят к следующему этапу: они вместе заходят в лифт. Уровень тревоги снова повышается, терапевт снова отрабатывает с клиентом его состояние. Интенсивность ситуации постепенно увеличивается до тех пор, пока клиент не получает все необходимые навыки для того, чтобы осознавать и рационально оценивать свое состояние, справляться с ним.
Когда поможет когнитивно-поведенческая терапия?

Эффективность КПТ доказана для следующих состояний:
1
Все виды фобий
2
Тревога
3
Паническое расстройство и панические атаки
4
Депрессия
5
Расстройства сна
6
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Навязчивые мысли, действия, ритуалы
7
Психосоматические расстройства
Cиндром раздраженного кишечника, головные боли и другое
8
Посттравматическое стрессовое расстройство
9
Расстройства пищевого поведения
10
Трудности с общением, выстраиванием контактов и их поддержанием, постоянство в работе и семейных отношениях
11
Зависимости
Физические и психические
12
Агрессивное поведение
КПТ при панических атаках
Панические атаки — спонтанные приступы паники, которые сопровождаются учащенным дыханием, сердцебиением, головокружением, тремором, тошнотой, потливостью и другими соматическими проявлениями.

Паническая атака может являться следствием других психических расстройств, а не отдельной болезнью. Рецидивирующие панические атаки без иных симптомов могут быть проявлениями панического расстройства. Когнитивно-поведенческая терапия является подтвержденным и наиболее эффективным методом его лечения.
«Панические атаки бывают и при депрессивных расстройствах, и при генерализованном тревожном расстройстве, и при ипохондрических расстройствах. Это очень неспецифический симптом, такой, как повышенная температура. Он встречается при разных заболеваниях. Для постановки точного диагноза перед началом лечения нужно пройти диагностику у врача-психиатра, либо психотерапевта» .
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Упомянутая выше техника экспозиции очень хорошо является основным инструментом для работы с паническими атаками. Психотерапевт учит пациента распознавать, что происходит с ним в момент атаки, как и на что реагирует его тело. Постепенно пациент учится справляться со своим состоянием.
«Сначала идет этап психообразования: мы рассказываем, что происходит в момент атаки в организме пациента. Разбираем циклы, мысли, эмоции, поведение, ищем причину, которая запускает процесс. Дальнейшая работа основана на том, что в условиях кабинета мы учимся вызывать симптомы: головокружение, сердцебиение, гипервентиляцию. Мы практикуем техники, позволяющие переносить тревогу, которую эти симптомы вызывают. Таким образом, постепенно мы выстраиваем толерантность. Тревога снижается, и в конечном итоге исчезает.

Нехватку воздуха можно вызвать гипервентиляцией – частым поверхностным дыханием. Головокружение – кружением на месте. Сердцебиение – приседаниями или бегом по лестнице. Все упражнения выполняются вместе с терапевтом. Мы проговариваем, что это не опасно, человек понимает это. Когда на сеансе я дышу вместе с пациентом, он видит, что я нормально переношу это состояние. При этом он наблюдает, что происходит с его собственными ощущениями.

Суть панической атаки в том, что она всегда проходит. Страх того, что она начнется, чаще всего и становится триггером для ее старта. Он приносит и другие проблемы, такие как избегание определенных ситуаций или тщательная проверка своего состояния.»
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Продолжительность курса
КПТ считается краткосрочной терапией, однако длительность курса зависит от многих факторов. Для конкретного запроса, такого как фобия или трудности с засыпанием, необходимо порядка 10 сеансов. Однако этот формат подразумевает решение только одной проблемы. Для нескольких проблем и более сложных состояний курс будет длиться от нескольких месяцев до года. Лечение личностных расстройств потребует еще более продолжительной работы.

Терапия предполагает встречу раз в неделю, в заранее выбранное время. Длительность сессии – 50 минут. Вне сессий клиент выполняет домашнее задание.
У каждой сессии есть структура: повестка дня, проверка домашнего задания, обсуждение конкретных запросов, проработка их, подведение итогов, получение домашнего занятия, обратная связь.
«Сроки всегда индивидуальны и зависят от тяжести состояний. Для панических атак или депрессии – это полгода-год. Для сложных заболеваний или расстройства личности терапия может быть очень длительной. Кроме формы и тяжести заболевания, играют роль способность и желание человека включаться в работу. Есть люди, которые более склонны к рефлексии, им легче дается осознание собственных ментальных процессов. Есть люди, которым это дается тяжелее.

Как и от любой терапии, от КПТ не надо ждать чуда. Вы не сможете измениться за пару месяцев, и даже за полгода. Но вы сможете научиться видеть взаимосвязь между своими мыслями, эмоциями и поведением, а это позволит отсеивать ненужные мысли, изменять реакции, не идти на поводу у своих убеждений, оставленных родителями и окружающим миром, не дать тревоге и страху управлять вашей жизнью».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Доказательная медицина и КПТ
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является одной из наиболее исследованных методик психотерапии. В 2012 году рабочая группа кафедры психологии Бостонского университета выпустила фундаментальный систематический обзор мета-анализов (1) различных исследований, который на данный момент является самым полным научным материалом на тему эффективности КПТ. На основе 269 документов ученые сделали вывод о крайне высокой эффективности направления в работе с тревожными расстройствами и расстройствами настроения, высокой эффективности при лечении фобий, бессонницы, а также существенной эффективности в снижении уровня стресса на рабочем месте. Полный текст обзора на английском языке можно найти здесь.
1 Мета-анализ – вид анализа данных, в котором результаты ряда рандомизированных клинических исследований объединяются и анализируются как единое крупного исследования. В доказательной медицине мета-анализу присвоен самый высокий, первый уровень доказательности (IA).
Медикаментозная терапия и КПТ
Есть ряд состояний, которые можно вылечить с помощью КПТ без медикаментов: к примеру, генерализованное тревожное расстройство в легкой форме, паническое расстройство, легкие формы ОКР, легкая форма депрессии. Однако при ряде состояний рекомендуется сочетать психотерапию с фармакотерапией. К ним относятся депрессия средней тяжести и тяжелая депрессия.
«Боязнь фармакотерапии достаточно распространена, и я регулярно с ней сталкиваюсь. Могу сказать, что многие страхи необоснованны. Бытует миф, что от антидепрессантов возникает зависимость. Согласно всем исследованиям, ни один антидепрессант не вызывает ни психическую, ни физическую зависимость.

Если вы столкнулись со страхом медикаментозной терапии, обратитесь к квалифицированному врачу, который обладает навыками психотерапии и фармакотерапии. Он проведет врачебную диагностику, сделает вывод, надо ли действительно проводить медикаментозную терапию, и поможет проработать ваш страх с помощью техник КПТ ».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Случаи из практики

«Молодой мужчина обратился за помощью: после расставания с девушкой он страдал от подавленного настроения, тревоги, трудностей с засыпанием, навязчивых мыслей перед сном, потери аппетита. В ходе терапии мы выявили скрытые убеждения, которые порождали эти реакции. Он считал, что если он не смог "удержать" отношения, то это говорит о его ненадежности, если у него не получилось выбрать "адекватного" партнера – это свидетельствует о слабости. Также клиент не мог понять, что нужно именно ему, опирался на представления о том, как "должно быть".

За три месяца работы клиент научился осознавать свои потребности, желания, отслеживать мысли и вступать в полемику с ними. Юноша смог эмоционально дистанцироваться от навязчивых мыслей, фон настроения выровнялся. Он выстроил свой график в соответствии с собственными целями и ценностями, приобрел навыки осознанности».
Анастасия Афанасьева, психотерапевт КПТ:
Что почитать?
«Когнитивно-поведенческая терапия для преодоления тревожности, страха, беспокойства и паники». Мишель Скин, Мэтью Маккей, Патрик Фаннинг
Книга подойдет тем, кто уже проходит терапию, хочет понять основы метода и получить от курса КПТ максимум пользы. Авторы подробно останавливаются на техниках и упражнениях, которые помогают справляться с проявлениями тревоги и симптомами панических атак.
"Когнитивно-поведенческая терапия для чайников". Бранч Рена, Уилсон Роб
Книга от практикующих терапевтов простым языком расскажет о принципах КПТ, основных понятиях и способах работы с различными расстройствами. Помимо практических советов и упражнений, в ней вы найдете множество примеров из практики авторов.