Пример информированного согласия в психотерапии

Информированное согласие — полезный документ, который позволяет регулировать правила взаимодействия с вашим психологом. Текст составляется от лица психолога.

Текст ниже не является универсальным и представляет собой пример того, как выглядит информированное согласие. У разных специалистов могут отличаться те или иные пункты согласия.

Информированное добровольное согласие клиента на психологическое консультирование
Психологическое консультирование и психотерапия (в понимании психологической традиции) — это особый вид отношений, которые строятся по определенным правилам. Я прошу вас прочитать текст ниже, где я рассказываю о правилах терапии со мной.

Здесь и далее «психотерапия» используется, имея в виду и психотерапию, и психологическое консультирование.

Уровень моей подготовки
  1. Я окончила МГУ им. М.В.Ломоносова, факультет психологии в 2012 году по программе специалитета (10912 часов), получила диплом «Психолог. Преподаватель психологии»

  2. В 2014 году я окончила три программы по коучингу в Эриксоновском университете: «Трансформационный коучинг» (диплом «Профессиональный коуч», 128 часов, защита по международным стандартам), «Глубинный коучинг» (25 часов) и «Командный коучинг» (24 часа).

  3. В 2018 году я закончила многолетнюю программу в Московской Ассоциации Аналитических психологов «Юнгианская психотерапия» (500 часов).

  4. В 2018 году окончила курс в Beck Institute (USA) курс по когнитивно-бихевиоральной терапии и получила 8 CE/CME credit (зачетные единицы по американской системе)

  5. С 2017 года я нахожусь в процессе обучения на многолетней программе обучения когнитивно-бихевиоральной терапии в Ассоциации Когнитивно-бихевиоральных терапевтов.

  6. С 2018 года я нахожусь в процессе обучения на программе обучения схема терапии в Московском Институте Схема Терапии.

  7. Посещаю профессиональные конференции и дополнительные тематические воркшопы не реже 2-х раз в год.


Профессиональные ассоциации
На данный момент я состою в Ассоциации Когнитивно-бихевиоральных терапевтов.

Конфиденциальность
I. Нераскрытие вашей личности

Я не вправе раскрывать вашу личность в качестве моей клиентки (клиента) никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже:

1. Если в ходе терапии я оценю риск вашего суицида как существенный, я оставляю за собой право разыскать (используя социальные сети и поисковые системы доступные легально) людей из вашего окружения и предупредить их о том, что ваша жизнь в опасности. Также я оставляю за собой право действовать иными законными способами для защиты вашей жизни.

2. Если в ходе терапии я узнаю от вас что вы проявляете насилие или пренебрежение к нуждам несовершеннолетней (несовершеннолетнего), я обращусь в тот же день в органы опеки для защиты ее или его прав.

3. Если в ходе терапии я узнаю от вас о существующей опасности от ваших действий для жизни третьего лица, и при этом я оцениваю эти риски как существенные, я предприму действия по защите этого третьего лица, в том числе информируя это лицо и ее или его близких об опасности исходящей от вас.

Обращаю ваше внимание, такое раскрытие конфиденциальности с целью защиты вашей жизни и жизни других людей предписывается законами Российской Федерации.

Если я предпринимаю какие-либо действия из перечисленных выше, я веду записи, описывающие предпринятые мною действия и их результаты. Эти записи будут доступны вам, правоохранительным органам, органам опеки и профессиональному психологическому сообществу для оценки моих действий.

Прошу обратить внимание, что так как я не вправе раскрывать факт вашего посещения психотерапии, то если мы случайно встретимся на улице или в общественном месте, то я сделаю вид, что мы не знакомы. Вы же имеете право по вашему желанию подойти ко мне и сделать факт вашего знакомства и работы со мной публичным.

II. Запрет на сталкинг

Следуя профессиональному кодексу психолога, я не интересуюсь вашей личностью, вашей жизнью или вашим окружением за пределами терапии. Я не изучаю ваши профили в социальных сетях или профессиональных сообществах. Я не комментирую ваши публичные высказывания доступные мне для просмотра.

III. Условия раскрытия случая

Психологическая помощь подразумевает то, что я, будучи вашим психологом, обсуждаю свои затруднения при работе с вами в профессиональном кругу психологов на супервизии (обсуждение работы со старшими и более опытными коллегами).

На супервизии не раскрываются личности клиентов и подробности, которые могут позволить узнать клиента в реальной жизни, случай описывается в общих чертах.

Если я пожелаю опубликовать описание нашей работы, то я свяжусь с вами дополнительно, и вы примете решение о том, могу ли я это сделать, а если – да, то на каких условиях.

IV.Запрет двойных отношений

Я не оказываю вам никаких иных услуг кроме психологических, не получаю от вас никаких услуг, не вступаю в намеренное общение с вами вне психотерапии, не вступаю в сексуальные или романтические отношения с вами в период терапии и на протяжении минимум пяти лет после ее окончания.

Обратите внимание, если вы действуете в интересах третьего лица и хотите "попробовать" терапию у меня для того, чтобы рекомендовать меня или нет этому лицу, то начав терапию с вами (т.е. мы подписываем этот документ) я уже не возьму в терапию вашего доверителя. Если вы хотите со мной познакомиться, и вы действуете в интересах третьего лица, вам следует заявить об этом прямо.

Кроме того, я не могу работать как психотерапевт с вашими близкими родственниками и друзьями.


Правила коммуникации
  1. Для согласования или отмены встреч я прошу вас использовать телефонные звонки/сообщения (Whatsapp) на мой мобильный телефон, номер указан на последней странице этого документа.
    Если я не ответила на ваше сообщение в Whatsapp или SMS в течение 24 часов, вам следует полагать, что я не получила вашего сообщения, пожалуйста, перезвоните мне в таком случае.
  2. Если у вас возникнут вопросы по процессу терапии в промежуток между сессиями – используйте электронные письма, мой электронный адрес указан на последней странице.
  3. Я прошу не использовать для общения со мной социальные сети и мессенджеры, кроме указанного.

Принципы моего поведения в социальных сетях
Я использую социальные сети как для личного общения, так и для профессиональной самопрезентации. Я призываю вас не изучать мои личные профили в социальных сетях, не читать мои посты (включая публичные) или статьи на других ресурсах во избежание двойных отношений.

Документирование встреч и ваше право на записи
В процессе нашей работы я веду записи, в которых описываю ход встречи и свои мысли. У вас есть право на получение этих записей. Я храню записи на протяжении 5 лет после окончания терапии.

Во время сессии я не веду скрытой или явной видео- и аудиозаписи, свои записи я делаю явно на бумаге, или по памяти.

Выражая желание ознакомиться с моими записями о ходе терапии, вы должны знать, что чтение записей терапии может быть эмоционально трудным для лиц, не получивших специальную подготовку в области психического здоровья.


Завершение консультирования / психотерапии
Вы вправе закончить терапию, как только сочтете нужным, без каких-либо дополнительных условий.

Со своей стороны, я предлагаю посвятить несколько встреч завершению процесса психотерапии и подведению итогов, это поможет сделать процесс завершения психотерапии более мягким и безопасным для вас.


Предъявление претензий
Если вы сочтете что я недолжным образом повела себя по отношению к вам, была невнимательна или нарушила правила этики, я прошу вас обсудить ваши претензии сначала со мной и прямо.

Тем не менее, вы имеете полное право на публичное выражение претензий, обсуждение хода терапии с любыми лицами, в любом ключе и в любое время.


Порядок оплаты сессий и ваша ответственность как клиентки (клиента)
Мы договорились, что наши встречи (сессии) будут оплачиваться по цене 3000 рублей за каждую 55 минутную сессию.

В начале каждого календарного года я пересматриваю стоимость сессии, о чем я сообщаю заранее, чтобы мы могли обсудить новые условия.

Вы, будучи клиенткой (клиентом) в терапии, обязуетесь не пропускать сессии и не опаздывать.

Вы обязаны оплачивать встречу переводом на мой счет ИП в течение первых суток после сессии, при этом банковская комиссия уплачивается вами. Реквизиты банковского счета указаны в договоре оказания услуг.

Если вы отменяете нашу встречу менее, чем за 24 часа до назначенного времени, то сессия должна быть оплачена. Отмена сессии возможна по телефону или смс (Whatsapp) с учетом, что вы получили от меня подтверждение, что я видела ваш запрос на отмену сессии.


Контактная информация и принятие договоренностей
Подписывая данный документ, вы выражаете свое согласие с условиями, описанными выше. Если у вас появились вопросы - ваша обязанность обсудить их со мной.

Ваше полное имя ______________________________

Ваша подпись ______________________________

Ваш e-mail ______________________________

Ваш мобильный тел. ______________________________





Психолог ___________________________

мобильный тел. ___________________________

e-mail: ___________________________

Дата:

Москва, 2018 г.